Forum für Analytische und Klinische Kunsttherapie
Bildungsinstitut Gesundheit lernen

Volkartstraße 16, 80634 München, Tel 089 - 168650 Fax 13038769

Einzugsermächtigung

Frau / Herr

Straße

PLZ Ort

Bankverbindung

Konto Nummer

BLZ

Hiermit ermächtige ich die Private Akademie für Bildsprache und Kommunikation - Forum A. K. T.
zur
regelmäßigen Abbuchung der Verwaltungsabgaben (vierteljährlich) in Höhe von 45,00 € bis auf Widerruf
 

Datum, Ort

Unterschrift